// PSM Expert — Conteúdo do artigo: "Air India Voo AI171: Fuel Control Switches & Gerenciamento de Mudanças (MoC)"
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      <ArticleHeader
        category="Casos"
        categoryHref="blog.html"
        title="Air India Voo AI171: Fuel Control Switches & Gerenciamento de Mudanças (MoC)"
        dek="Investigação, barreiras e decisões que não podem escapar ao processo de MoC. Como um alerta da FAA de 2018 nunca migrou de uma frota para outra — e o risco latente persistiu por sete anos."
        dateLabel="3 de junho de 2026"
        readTime="5 min de leitura" />

      <ArticleShell>
        <ArtFigure
          src="img/blog/air-india-ai171.png"
          alt="Infográfico PSM Expert: Air India Voo AI171 — Fuel Control Switches e Gerenciamento de Mudanças (MoC), com Boeing 787 em decolagem, painel de interruptores de controle de combustível RUN/CUTOFF e o fluxo de MoC: proposta de mudança, avaliação de riscos, análise de impactos, decisão e aprovação, implementação e monitoramento."
          caption="O caso AI171 conecta um defeito conhecido de hardware ao fluxo de Gerenciamento de Mudanças: proposta, avaliação de riscos, análise de impactos, decisão e implementação." />

        <Callout kind="info"><strong>Status atual (maio/2026):</strong> o relatório final da investigação ainda não foi publicado. A apuração da AAIB permanece aberta e a causa definitiva — falha mecânica espontânea, perturbação elétrica ou erro humano — ainda não foi formalmente determinada. É uma das investigações mais complexas e politicamente sensíveis da aviação recente.</Callout>

        <ArtLead>Existe um padrão silencioso por trás de muitos grandes acidentes industriais: um sinal de risco é identificado, classificado como "não obrigatório" e, anos depois, reaparece como tragédia. O voo AI171 da Air India é um estudo de caso quase didático de falhas sobrepostas de Gerenciamento de Mudanças (MoC).</ArtLead>

        <ArticleTOC items={[
          { id: "o-acidente", label: "O acidente" },
          { id: "alerta-2018", label: "A origem do alerta: o boletim da FAA de 2018" },
          { id: "ponte", label: "A ponte entre o alerta de 2018 e o acidente de 2025" },
          { id: "conexao-moc", label: "Conexão com Gerenciamento de Mudanças" },
          { id: "contradicao", label: "A posição contraditória da FAA e Boeing" },
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          { id: "sintese", label: "MoC em síntese" },
          { id: "como-ajudamos", label: "Como a PSM Expert pode ajudar" },
          { id: "faq", label: "Perguntas frequentes" },
        ]} />

        <ArtH2 id="o-acidente">O acidente</ArtH2>
        <ArtP>Em 12 de junho de 2025, o voo AI171 da Air India — um <strong>Boeing 787-8 Dreamliner</strong> — decolou do Aeroporto Internacional Sardar Vallabhbhai Patel, em Ahmedabad, com destino a Londres Gatwick. Momentos depois, a aeronave caiu sobre área residencial densa, atingindo o bloco de alojamento do B.J. Medical College.</ArtP>
        <ArtP>O acidente matou <strong>260 pessoas</strong>: 241 dos 242 ocupantes da aeronave e 19 pessoas no solo.</ArtP>
        <ArtP>Os interruptores de controle de combustível de ambos os motores foram movidos da posição <strong>"RUN"</strong> para <strong>"CUTOFF"</strong> momentos antes do impacto, privando os dois motores de combustível. O relatório preliminar indicou que ambos os pilotos estavam confusos sobre a mudança no ajuste do interruptor, o que causou perda de tração logo após a decolagem.</ArtP>

        <ArtH2 id="alerta-2018">A origem do alerta: o boletim da FAA de 2018</ArtH2>
        <ArtP>Há uma correlação documentada com um problema anterior, identificado em <em>outro</em> modelo de aeronave.</ArtP>
        <ArtP>A FAA emitiu o <strong>Special Airworthiness Information Bulletin (SAIB) nº NM-18-33</strong> em 17 de dezembro de 2018, alertando sobre o possível desengajamento do mecanismo de travamento dos interruptores de controle de combustível. O boletim foi baseado em relatórios de operadores do <strong>Boeing 737</strong>, nos quais os interruptores foram encontrados com o travamento desengajado.</ArtP>
        <ArtP>Alguns operadores do 737 descobriram que o mecanismo de travamento — projetado para impedir o movimento acidental dos interruptores de corte de combustível — nem sempre havia sido instalado corretamente. O travamento deveria funcionar como um mecanismo de <em>"levantar e girar"</em>, exigindo esforço deliberado antes de mover os interruptores. Porém, vários operadores constataram que ele não estava devidamente engajado — o que significava que o interruptor podia ser movido sem levantar o protetor.</ArtP>
        <Callout kind="info">Embora o risco existisse, <strong>nenhum desligamento acidental de motor em voo havia sido registrado até então.</strong> O design desses interruptores, incluindo o travamento, é idêntico em vários modelos Boeing — incluindo a peça nº <strong>4TL837-3D</strong> do Dreamliner.</Callout>

        <ArtH2 id="ponte">A ponte entre o alerta de 2018 e o acidente de 2025</ArtH2>
        <ArtP>O texto original do SAIB NM-18-33 alertava que, se o mecanismo de travamento estivesse desengajado, o interruptor poderia ser movido entre as duas posições sem ser levantado durante a transição — e que <em>"a operação inadvertida do interruptor pode resultar em uma consequência não intencional, como o desligamento de motor em voo"</em>.</ArtP>
        <ArtP>O boletim aplicava-se especificamente aos interruptores com número de peça <strong>4TL837-3D</strong> — o mesmo design instalado na aeronave da Air India envolvida no acidente. No entanto, a Air India informou aos investigadores que as inspeções recomendadas no boletim <strong>não foram realizadas</strong>, pois foram classificadas como "orientação não obrigatória", e não como uma diretiva de aeronavegabilidade.</ArtP>

        <ArtH2 id="conexao-moc">Conexão com Gerenciamento de Mudanças — análise</ArtH2>
        <ArtP>Aqui está o núcleo da questão de Change Management. Cada etapa abaixo é um ponto onde uma barreira de MoC poderia ter interrompido a cadeia:</ArtP>
        <ArtUL items={[
          <span><strong>Sinal de risco:</strong> a FAA identificou o problema em 2018 com base em relatos do 737.</span>,
          <span><strong>Classificação do risco:</strong> tratado como "advisory" (não obrigatório), não como "unsafe condition".</span>,
          <span><strong>Transferência do conhecimento:</strong> o alerta não migrou efetivamente do contexto do 737 para o 787.</span>,
          <span><strong>Ação da Air India:</strong> não realizou as inspeções recomendadas.</span>,
          <span><strong>Manutenção:</strong> o módulo de controle de aceleração foi substituído em 2019 e 2023, mas não por problemas no interruptor de combustível.</span>,
          <span><strong>Consequência:</strong> o risco latente persistiu por <strong>sete anos</strong> sem correção.</span>,
        ]} />
        <ArtP>O relatório preliminar da AAIB observou que "todas as diretivas de aeronavegabilidade aplicáveis e boletins de serviço de alerta foram cumpridos na aeronave, bem como nos motores". Porém, a inspeção recomendada no SAIB não era uma diretiva mandatória — o que criou uma <strong>lacuna de conformidade</strong>.</ArtP>

        <ArtH2 id="contradicao">A posição contraditória da FAA e Boeing</ArtH2>
        <ArtP>A FAA declarou formalmente que os interruptores de controle de combustível usados nas aeronaves Boeing, incluindo o 787 Dreamliner, não representam risco de segurança. Em aviso enviado às autoridades de aviação civil estrangeiras em 11 de julho de 2025, a FAA afirmou que o design dos interruptores — incluindo seus mecanismos de travamento — não é considerado uma "condição insegura" e, portanto, não justifica uma diretiva de aeronavegabilidade.</ArtP>
        <ArtP>Apesar disso, o acidente gerou ação regulatória imediata na Índia. O regulador de aviação ordenou que companhias operando diversos modelos Boeing examinassem os interruptores de controle de combustível, dias após o relatório de investigação. A diretiva aplicava-se aos Boeing 787 Dreamliners e a variantes selecionadas do Boeing 737, com prazo até 21 de julho para conclusão das inspeções.</ArtP>

        <ArtH2 id="nova-evidencia">Nova evidência em 2026 — o caso que pode mudar tudo</ArtH2>
        <ArtP>Em fevereiro de 2026, um Boeing 787-8 da Air India (matrícula <strong>VT-ANX</strong>) teve o interruptor de combustível do motor esquerdo movendo-se espontaneamente de "RUN" para "CUTOFF" <strong>duas vezes no solo</strong>, antes de um voo entre Londres Heathrow e Bangalore. Como resposta, a Air India imobilizou a aeronave para investigação.</ArtP>
        <ArtP>A apuração focou no painel do interruptor de controle de combustível após pilotos da Air India observarem que os interruptores não permaneciam consistentemente travados na posição RUN durante os procedimentos de pré-voo. O DGCA da Índia exigiu supervisão direta dos testes realizados nas instalações da Boeing em Seattle.</ArtP>
        <ArtP>A Federação de Pilotos Indianos (FIP) submeteu formalmente ao Ministério da Aviação Civil uma hipótese técnica de que uma <strong>perturbação elétrica antes da decolagem</strong> — e não qualquer ação deliberada de cockpit — pode ter desencadeado o corte duplo de combustível no voo AI171. Com o prazo de 12 de junho de 2026 se aproximando, o relatório final ainda não foi divulgado.</ArtP>

        <ArtH2 id="sintese">Gerenciamento de Mudanças (MoC) em síntese</ArtH2>
        <ArtP>O caso AI171 é um exemplo clássico de múltiplas falhas sistêmicas de Change Management sobrepostas:</ArtP>

        <ArtH3>Gestão de conhecimento entre frotas</ArtH3>
        <ArtP>O sinal de risco foi identificado numa frota (737), mas não foi adequadamente transposto para outra com o mesmo componente (787). A homogeneidade do componente — a mesma peça 4TL837-3D — não gerou homogeneidade na resposta ao risco.</ArtP>

        <ArtH3>Classificação inadequada do risco</ArtH3>
        <ArtP>A transformação de um "advisory" em um "não é problema nosso" é uma das falhas mais documentadas na gestão de segurança. O caráter não mandatório da recomendação funcionou como gatilho de inação organizacional.</ArtP>

        <ArtH3>Ausência de rastreabilidade em substituições</ArtH3>
        <ArtP>Os registros de manutenção mostraram que o módulo de controle de aceleração — que inclui os interruptores de combustível — foi substituído em 2019 e 2023 na aeronave envolvida, mas não por problemas nos interruptores. A troca do módulo não garantiu a verificação do mecanismo de travamento.</ArtP>

        <ArtH3>Normalização do desvio</ArtH3>
        <ArtP>Sete anos de operação sem incidente registrado com o defeito conhecido criaram uma falsa sensação de segurança — fenômeno descrito por Diane Vaughan como <em>"normalization of deviance"</em>, o mesmo padrão identificado no desastre do Challenger.</ArtP>

        <Callout kind="alert">A homogeneidade de um componente entre frotas exige homogeneidade na resposta ao risco. Quando um alerta é classificado como "não obrigatório", o MoC é a única barreira que garante que ele seja avaliado, rastreado e encerrado — e não simplesmente arquivado.</Callout>

        <KeyTakeaways items={[
          "Um sinal de risco identificado em uma frota (737) precisa ser transposto para todas as que compartilham o mesmo componente (787) — a peça 4TL837-3D era idêntica.",
          "Classificar um alerta como 'advisory' não elimina o risco; sem um MoC formal, ele vira inação organizacional.",
          "Substituir um módulo não é o mesmo que verificar a função de segurança que ele contém — rastreabilidade é parte do MoC.",
          "Sete anos sem incidente criaram normalização do desvio: ausência de falha não é evidência de segurança.",
          "O MoC existe justamente para impedir que sinais de risco escapem entre as fronteiras de frotas, fornecedores e organizações.",
        ]} />

        <ArtH2 id="como-ajudamos">Como a PSM Expert pode ajudar</ArtH2>
        <ArtP>O Gerenciamento de Mudanças (MoC) é um dos elementos mais críticos — e mais negligenciados — da gestão de segurança de processos. A PSM Expert estrutura, audita e implementa procedimentos de MoC alinhados ao OSHA 1910.119, ao CCPS RBPS e às melhores práticas internacionais, garantindo que sinais de risco sejam avaliados, rastreados e encerrados em vez de arquivados.</ArtP>
        <ArtP>Se sua organização precisa fechar lacunas de conformidade, estruturar a avaliação de riscos em mudanças ou auditar a rastreabilidade das suas barreiras de segurança, <a href="contato.html">fale com a PSM Expert</a>.</ArtP>

        <ArtP>Como dito no início, esta investigação segue em andamento e é de extrema complexidade — certamente trará inúmeros aprendizados, não só para a aviação, como para diversos outros setores.</ArtP>

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        <p style={{ fontFamily: "'IBM Plex Mono', monospace", fontSize: 12.5, lineHeight: 1.6, color: "#9AA6B2", margin: "26px 0 0", paddingTop: 18, borderTop: "1px solid #EEF1F4", fontStyle: "italic" }}>
          Originalmente publicado no LinkedIn por Igor Melo — Gerente Técnico de Segurança de Processos &amp; Riscos Operacionais na Vale | Process Safety Management · PSM · SEPRO · CCPS | Risk Management. Fontes: FAA SAIB NM-18-33 (2018); relatório preliminar da AAIB (2025); airlineratings.com (fev/2026). Investigação em andamento.
        </p>
      </ArticleShell>

      <section id="faq" style={{ background: "#F4F6F8", borderTop: "1px solid #E8ECF1" }}>
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          <SectionTitle sub="Dúvidas comuns sobre o caso AI171 e a aplicação do Gerenciamento de Mudanças.">Perguntas frequentes</SectionTitle>
          <FaqList items={[
            { q: "O que o caso AI171 tem a ver com Gerenciamento de Mudanças (MoC)?", a: "Um alerta da FAA de 2018 (SAIB NM-18-33), baseado na frota Boeing 737, identificou o possível desengajamento do travamento dos interruptores de combustível — a mesma peça (4TL837-3D) usada no 787. O conhecimento não foi transposto entre frotas e as inspeções recomendadas não foram feitas. O MoC é a barreira que deveria garantir que esse sinal de risco fosse avaliado e encerrado." },
            { q: "Por que classificar um alerta como 'não obrigatório' é um risco de gestão?", a: "Quando uma recomendação é tratada como 'advisory' e não como 'condição insegura', ela tende a virar inação organizacional. Sem um processo formal de MoC para avaliar, decidir e rastrear a recomendação, o risco latente persiste — no caso AI171, por sete anos." },
            { q: "O que é normalização do desvio?", a: "É o fenômeno, descrito por Diane Vaughan a partir do desastre do Challenger, em que a operação repetida sem incidente com um defeito conhecido cria uma falsa sensação de segurança. Ausência de falha passa a ser interpretada como evidência de segurança — o que não é verdade." },
            { q: "A causa do acidente já foi definida?", a: "Não. Até maio de 2026, o relatório final da AAIB não havia sido publicado e a causa definitiva — falha mecânica espontânea, perturbação elétrica ou erro humano — ainda não foi formalmente determinada. A investigação permanece aberta." },
            { q: "Qual é a lição de MoC para outros setores industriais?", a: "A homogeneidade de um componente entre instalações ou frotas exige homogeneidade na resposta ao risco. Substituir um módulo não substitui a verificação da função de segurança; e a rastreabilidade das mudanças e barreiras é o que impede que sinais de risco escapem entre fronteiras organizacionais." },
          ]} />
        </div>
      </section>

      <CtaFinal
        title="Seu MoC está fechando as lacunas certas?"
        sub="Fale com a PSM Expert. Diagnóstico e estruturação de Gerenciamento de Mudanças."
        micro="Sem compromisso · OSHA 1910.119 · CCPS RBPS · Todo o Brasil" />
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